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류마티스 관절염

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  • 원인
  • 류마티스 관절염의 직접적인 원인에 대하여는 규명된 바는 없으나, 환경적 요인과 유전적 요인이 복합적으로 작용하는 것으로 추정되고 있습니다. 유전적인 요인은 류마티스 관절염을 가진 가족사 연구에서 보고되는데, 일란성 쌍생아 연구에서 15-30%의 발병의 일치율을 보였고, 일란성과 이란성 쌍생아 비교 연구에서 비교 위험도는 일란성 쌍생아에서 1.5배 높았습니다.

    낮은 사회-경제적 상태는 류마티스 관절염의 불량한 예후와 관계가 있으나 발생과 연관성은 없는 것으로 알려져 있으며, 흡연은 류마티스 인자의 발생과 연관이 있고 류마티스 관절염의 발생과 경과에 나쁜 영향을 미치며 류마티스 결절, 폐침범, 혈관염 등의 관절 외 증상의 발생 빈도가 높다는 보고가 있습니다. 여성에서 발생 빈도가 높고, 초경 이전의 여성에서는 발생 빈도가 적어 여성 호르몬이 발생과 연관되어 있을 것으로 추정됩니다.

  • 증상
  • 진행된 류마티스 관절염에서 고관절 침범은 흔하지만, 초기에는 고관절 병변을 쉽게 발견하기 힘듭니다. 보통 류마티스 관절염이 발생한 부위 쪽으로 양말을 신거나 신발을 벗을 때 어려움을 겪는 것이 처음 발견되는 소견입니다. 통증은 허벅지 안쪽이나 사타구니 쪽에서 발생을 하며 드물게는 엉덩이나 무릎의 안쪽, 아래쪽 허리에서도 느껴집니다.

  • 진단
  • 1) 검사실 소견
    어떠한 혈액 검사, 조직학적 특징 혹은 방사선학적 소견도 류마티스 관절염의 진단을 확증할 수는 없습니다. 류마티스 인자는 류마티스 관절염 환자의 약 85%의 혈청에서 관찰됩니다. 적혈구 침강 계수는 적혈구가 가라앉는 속도를 측정하는 것으로 환자 개인에서 염증반응의 활성도를 관찰하기 위한 객관적이고 유용한 척도로 이용됩니다. C-활성 단백질은 급성기 반응물질로서 질환의 염증 정도를 측정하는데 이용됩니다.

    2) 임상 소견
    염증성 활막염과 관련이 있는 가역적인 증상 또는 징후와 활막염에 의해 생기는 비가역적인 구조적 증상이 있습니다.
    ① 조조 강직: 골관절염에서는 비교적 짧은 시간(5-10분) 동안 지속되는 반면, 류마티스 관절염에서 아침에 일어났을 때 관절강직은 보통 2시간 이상 길게 지속됩니다.
    ② 활막염: 임상적인 징후는 포착하기 힘들며 주관적입니다. 관절을 둘러싸고 있는 활액막에 심한 염증이 생겼을 경우에는 열감, 부종 또는 압통의 소견이 관찰됩니다.
    ③ 구조적인 손상: 방사선 사진에서 연골의 소실과 관절 주위의 골 미란을 관찰할 수 있고, 뼈와 뼈 사이의 연발음이 들릴 수도 있습니다.


    2010년에는 미국 류마티스 학회와 유럽 류마티스 학회에서 공동으로 다음과 같이 류마티스 관절염의 새로운 진단기준을 발표하였습니다. (ACR / EULAR 2010 criteria)

    대상(누가 검사를 받아야 하나?): 아래의 환자
    임상적으로 명확한 활막염(부종)이 있는 관절이 적어도 1개 이상(새로 내원한 환자를 분류하기 위한 기준임)
    다른 질환으로 잘 설명되지 않는 활막염(감별 질환은 SLE, psoriatic gastritis, gout 등이며 환자마다 다를 수 있다)

    류마티스 관절염 분류기준:
    A-D 범주의 점수를 합산, RA 환자로 분류되려면 총 10점 중 6점 이상을 만족해야 함(환자가 6점 미만으로 RA로 분류되지 않더라도
    나중에 재평가, 시간 경과 후 누적된 소견에 따라 기준을 만족할 수 있음)
    A.  관절 침범(이학적 검사 상 부족과 압통으로 평가, 영상 검사로 활막염 확인 가능, 원위지관절, 엄지 손가락 수근중수관절과  제1 중족지관절 제외)
    1 큰 관절(어깨, 팔꿈치, 엉덩이관절, 무릎관절, 발목관절)
    점수
    0
    2-10 큰 관절들 1
    1-3 작은 관절들(큰 관절 침범에 상관없이, 중수지관절, 근위지관절, 제2-5 중족지관절, 엄지손가락 지간 관절, 손목관절 중)

    2

    2-10 작은 관절들(큰 관절 침범에 상관없이) 3
    >10 관절들(적어도 1개 이상 작은 관절을 포함) 5
    B.  혈청검사(분류되기 위해 적어도 1개 이상의 검사 결과가 필요함)
    RF 음성이고 anti-CCP Ab 음성 (정상의 위쪽 한계 값과 같거나 낮으면 음성)
    0
    RF 저역가 양성 또는 anti-CCP Ab 저역가 양성(정상의 위쪽 한계 값보다 크지만 3배 이하) 2
    RF 고역가 양성 또는 anti-CCP Ab 고역가 양성(정상의 위쪽 한계 값보다 3배 초과)

    3
    C. 급성 반응 물질(분류되기 위해 적어도 1개 이상의 검사 결과가 필요, 정상/비정상은 각 지역 기준에 따름. CRP, ESR)
    CRP 정상이고 ESR 정상
    0
    CRP 비정상 또는 ESR 비정상 1

    D.  증상 기간(환자가 호소하는 관절의 활막염 증상 또는 증후에 따름)
    6주 미만
    6주 이상  

  • 감별진단
    • 성인형 스틸병(Still’s disease)
    • 재발성 류마티스(Recurrent Rheumatoid arthritis)
    • 혈청음성 척추관절염(Sero-negative spondylopathy)
    • 베체트병(Bechet’s disease)
    • 전신성 루푸스 및 기타 전신성 교원성 질환(Systemic lupus erythematosus and other connective tissue disease)
    • 골관절염(Osteoarthritis)
    • 반응성 관절염(Reactive arthritis)
    • 건선 관절염(Psoriatic arthritis)
    • 통풍성 관절염(Gouty arthritis)
  • 치료
  • 1) 보존적 치료
    ① 휴식: 모든 류마티스 관절염 환자들은 관절염 치료 시 가장 기본이 되는 것은 적절한 휴식입니다. (오후의 낮잠과 야간의 휴식)
    ② 약물치료 –비스테로이드성 항염제, 코티코스테로이드, 질병완화제인 항류마티스 약제, 항말라리아제, 설파살라진, 메소트렉세이트, 아자치오프린, 싸이클로스포린, 싸이클로포스파마이드, 레프로노마이드, 에타너셉트와 인프린시맵 등의 생물학적 제제 등

    2) 수술적 치료 –고관절의 파괴가 명백한 경우 고관절 인공 관절 치환술이 추천됩니다. 수술 시 심한 골다공증과 인공 관절의 일부가 골반 안으로 들어가는 것이 문제될 수 있습니다. 젊은 환자에서 드문 경우 고관절 고정술이 시행되기도 합니다.

  • 예후
  • 류마토이드 관절염 환자에서 예후를 예측하기는 어렵지만, 류마티스 인자, 류마티스 결절 그리고 여러 혈액학적 검사상 이상 소견이 있을 때는 더 심하고 지속적인 질환의 경과를 취할 가능성이 많습니다. 장기 추시한 여러 연구들에서 류마티스 관절염 환자들의 사망률이 일반인에 비해 높고 위중한 환자들은 평균 10-15년 조기 사망한다는 것으로 알려졌습니다. 그러나 현대의 발달된 진단 기술과 약물 개발로 인해 향상된 임상결과가 예측되고 있습니다.
    <사진 62세 류마티스 관절염 환자로 진행된 고관절 관절염에 대해 고관절 인공 관절 치환술을 시행한 사진입니다.>
    사진 62세 류마티스 관절염 환자로 진행된 고관절 관절염에 대해 고관절 인공 관절 치환술을 시행한 사진입니다.
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