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고관절 충돌 증후군의 진단 및 치료

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고관절 대퇴비구 충돌 증후군이란, 고관절을 형성하고 있는 비구와 대퇴 골두 및 경부의 형태학적인 이상으로 비구와 대퇴 골두 또는 대퇴 경부가 서로 부딪혀서 통증을 유발하는 질환입니다(그림 1). 이러한 충돌이 오랜 시간 반복적으로 지속될 경우에는 충돌이 일어나는 부위의 관절 연골이 상하게 되고, '관절순' 또는 ‘비구순'이라고 불리는 섬유성 연골 조직이 찢어지면서 통증을 유발할 수 있습니다. 이러한 통증은 주로

1. 걷거나 운동을 허던 중에 갑자기 방향을 바꾸는 경우
2. 쪼그려 앉거나 무릎이 배에 닿을 정도로 고관절을 많이 굽히게 되는 경우
3. 요가 동작과 같은 과도한 스트레칭 시
4. 신발을 신을 때 다리를 안쪽으로 돌리는 것과 같은 동작을 취하게 되는 경우 (양반 다리와 반대로 다리를 돌리는 동작)
5. 계단을 오르내릴 때
6. 양반다리 자세에서

심해지는 경향이 있습니다.
환자분들 중에는 통증을 호소하는 경우도 있지만, 쪼그려 앉기를 못한다든지 고관절을 많이 굽히거나 발차기와 같은 동작을 할 때 발이 바깥으로 돌아간다고 증상을 표현하시는 분들도 있습니다.
이러한 고관절 대퇴비구 충돌 증후군은 주로 20대에서50대의 신체적으로 활동적인 연령에서 증상이 나타나고, 특히 운동선수나 대퇴 경부 골절의 부정유합이나 레그 퍼테스씨 병, 대퇴골두 골단분리증 등 소아기의 고관절 질환의 후유증으로 고관절 변형이 있는 환자들에게서도 발생 할 수 있습니다.
대퇴비구 충돌 증후군은 크게 세가지 형태로 구분할 수 있는데,

첫째는, 대퇴 골두의 모양이 정상과 달리 구형이 아니라 불룩하게 튀어나와 마치 권총 손잡이(pistol-grip)처럼 생긴 경우입니다(캠 형태)(그림 1). 이런 경우에는 대퇴 골두의 튀어 나온 부분이 골반의 비구와 계속 충돌하여 결국 연골 손상을 일으키거나 비구순 파열을 일으킬 수 있습니다(그림 2B).

둘째는, 비구의 앞부분이 돌출되어 보통의 경우보다 대퇴골두를 너무 많이 덮게 되어 움직일 때마다 충돌이 발생하는 경우입니다(집게발 형태). 이 경우는 앞의 경우와 관절 연골이나 비구 순이 손상되는 과정이 다르지만 증상은 거의 유사하게 나타납니다(그림 2C).

세째는, 두 가지 이상을 한꺼번에 가지고 있는 경우로 다른 경우보다 관절 충돌이 더 많이 발생하게 됩니다(mixed type)(그림 2D).

<그림 1. 정상의 대퇴 골두와 대퇴경부(좌측), 권총 손잡이 변형(우측).>
그림 1. 정상의 대퇴 골두와 대퇴경부(좌측), 권총 손잡이 변형(우측).
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<그림 2. A: 정상, B: 캠 형태(cam type), C: 집게발 형태(pincer type), D: 혼합 형태(mixed type)>
그림 2. A: 정상, B: 캠 형태(cam type), C: 집게발 형태(pincer type), D: 혼합 형태(mixed type)
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  • 고관절 대퇴비구 충돌 증후군의 진단
  • 대부분의 환자들은 고관절 전면부인 서혜부의 통증이 서서히 나타나고 이러한 증상은 오래 앉아있었거나, 장시간의 운전이나 보행, 댄싱, 에어로빅 등의 신체적 활동 후에 뚜렷하게 발생하며, 때로는 서혜부 통증이 대퇴부로 뻗치는 방사통을 호소하기도 합니다. 일반적으로 고관절 대퇴비구 충돌 증후군으로 다리를 저는 환자들은 드뭅니다.

    1) 신체검사
    환자가 반듯이 누운 자세에서 고관절 운동범위를 측정하고, 고관절을 굴곡, 외전, 외회전 하여 고관절과 천추골, 천장관절의 이상유무를 확인합니다. 증상이 있는 고관절을 굴곡, 내전, 내회전 시켜 서혜부 통증이 나타나면 고관절의 전방 충돌을 의심할 수 있으며(그림 3), 고관절을 신전, 외회전 시켜서 서혜부와 둔부 쪽으로 통증이 있는 경우 후방 충돌을 의심할 수 있읍니다(그림 4).

    <그림 3, 그림 4>

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    2) 단순 방사선 사진 촬영
    고관절 대퇴비구 충돌 증후군이 의심되는 환자에게 먼저 시행하는 선별검사로, 고관절 부위의 단순 방사선 촬영 검사를 통해 대퇴 골두와 경부에서 골의 구조적 이상이 있는지를 판별하게 됩니다.
    신체 검사에서 고관절 대퇴비구 충돌 증후군의 검사에 통증이 유발되면서, 골두의 모양이 대칭적으로 공 모양으로 생기지 않고 한쪽이 튀어 나왔다든지(그림 5), 비구가 대퇴 골두를 과도하게 덮고 있어서 충돌을 일으킬 수 있는 형태학적 이상이 있으면(그림 6), 이 질환을 임상적으로 진단할 수 있습니다.

    <그림 4, 그림 5>
    그림 4 그림 5
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    그러나 고관절 부위 골의 형태학적으로 이상 소견이 관찰되어도 충돌의 증상이 나타나지 않는 경우도 흔하므로 단순히 방사선 사진 상의 이상이 관찰된다고 대퇴비구 충돌 증후군이라고 진단할 수는 없으며 임상적 소견, 신체검사 소견과 방사선학적 검사 소견을 종합적으로 고려하여 진단하게 됩니다.

    3) 컴퓨터 단층 촬영 (CT)
    CT 검사는 골의 이상을 3차원적으로 관찰할 수 있기 때문에 형태학적 이상을 정확하게 파악할 수 있습니다. 관절 조영제를 사용한 검사를 같이 시행할 경우, 비구순이 파열되었는지에 대해서도 평가할 수 있기 때문에 MRI에 비해 보다 저렴한 비용으로 검사를 할 수 있다는 장점이 있습니다. 하지만 관절 연골의 상태나 비구순 내부의 이상을 파악하는데 있어서는 MRI 보다 정확도나 민감도가 낮다는 단점이 있습니다.

    4) 자기 공명 영상 및 자기 공명 영상 관절 조영술 (MRI arthrogram)
    고관절 MRI 검사는 고관절 및 고관절 주위 연부 조직 부위의 일반적인 이상 소견들과 고관절 연골, 비구순의 상태, CT 검사와 마찬가지로 비구나 대퇴 경부의 후방경사의 증가 등의 형태학적인 소견들을 관찰할 수 있으며, 연골과 비구순의 상태를 정확히 나타내주는 민감도가 높습니다. 고관절 대퇴비구 충돌 증후군의 확진 또는 술전 검사로써 가장 많이 시행하고 있는 것은 자기공명영상 관절조영술로, 형태학적 이상(그림 7)과 관절 연골 상태와 비구순의 상태, 기타 관절 내 이상(그림 8)을 보다 더 정확하게 판별할 수 있습니다.

    <그림 7>
    그림 7
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    <그림 8>
    그림 8
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  • 고관절 충돌 증후군의 치료
  • 최근 고관절 대퇴비구 충돌 증후군에 대한 관심이 높아지고 있는 이유는 고관절의 충돌을 유발하는 골의 구조적인 이상이 있는 사람들에서 조기에 퇴행성 관절염이 발생할 수 있기 때문입니다. 실제로 고관절의 퇴행성 관절염이 있는 환자들 중에 대퇴비구 충돌 증후군에서 보이는 이상을 가지고 있는 경우가 많이 관찰됩니다(그림 9). 치료 방법을 결정할 때는 현재 불편한 증상이 있는지가 가장 중요하고, 여러 가지 검사로 고관절의 다른 질환을 감별 진단하여, 증상이 비구순 파열이나 관절연골 손상을 동반한 고관절 대퇴비구 충돌 증후군에 의해 발생한 것을 확인하는 것이 필요합니다.

    <그림 9>
    그림 9
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  • 치료 방법
  • 고관절 대퇴비구 충돌 증후군으로 진단 받았지만 통증 등의 증상이 평상시에는 심하지 않고 특정 자세나 활동(요가와 같은 과도한 스트레칭, 쪼그려 앉기, 고관절의 과도한 움직임이 요구되는 운동 등)에 의해 생기는 경우에는 보존적으로 치료하게 됩니다. 통증을 유발하는 동작이나 자세, 활동들을 피하고 통증이 완화될 때까지 무리한 운동을 삼가며, 물리요법과 진통소염제를 복용하는 것이 증상 완화에 도움을 줄 수 있습니다.
    증상이 심하지 않은 고관절 대퇴비구 충돌 증후군의 환자들은 대부분 보존적인 치료에 증상이 호전됩니다. 그러나 3개월에서 6개월간의 보존적 치료에도 불구하고 증상이 호전되지 않고 좀 더 악화되어 사회생활이 불편하고, CT나 MRI 검사상 비구순의 파열이나 관절 연골의 손상이 관찰되는 경우에는 수술적 치료를 고려해야 합니다.
    수술적 치료방법으로는 관혈적 변연절제술 및 골성형술(그림 10)과, 관절경을 사용한 변연절제술 및 골성형술(그림 11, 12)의 방법이 있으며, 중단기 결과로는 두 방법 치료에 효과적인 것으로 보고되고 있습니다. 관혈적 수술방법은 비구순의 재고정과 비구와 대퇴골의 골성 변형을 확실히 교정 할 수 있는 것이 장점이며, 관절경을 통한 수술은 회복기간이 짧은 장점이 있으나 아직까지 파열된 비구순에 대한 치료나 비구부의 골교정이 기술적으로 어렵다는 것이 단점입니다.

    <그림 10. 대퇴비구충돌 증후군의 관혈적 수술 소견. 위 왼쪽부터 관절순의 파열, 비구부 골성형술 및 관절순의 재고정,
    대퇴경부의 골성형술 후의 모습>

    그림 10
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    <그림 11. 관절경을 통한 비구부의 변연절제술 전후의 비구 순의 수술적 소견>
    그림 11
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    <그림 12. 관절경을 이용한 대퇴 골두와 대퇴 경부 이행부의 골성형술 후 CT 소견>
    그림 12
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