대한정형외과학회 Logo

경추손상

HOME > 정형외과 건강정보 > 경추질환 > 경추손상


(上位 頸椎 損傷, Upper cervical spine injury)
두개 기저부와 제 1 경추인 환추, 제 2 경추인 축추는 나머지 5개의 경추와는 그 해부학적 모양과 운동의 정도가 다르기 때문에 손상 기전이 다르고 또한 치료 방법도 차이가 있다.환추와 축추는 굴곡, 신전 및 회전 운동을 할 수 있게 독특하게 되어 있으며, 환추의 골 분절에서 축추 추체의 상부 돌기 부분인 치돌기가 발생한다.
환추는 환상으로, 상부에 함몰이 있는 척추 관절 돌기의 뒷부분인 후궁이 전궁보다 더 얇다.
환추의 골절은 대개 이 얇은 부분을 통하여 일어나게 된다. 축추의 추체는 경추의 추체중 가장 크며 환추와 관절을 이루는 상부 관절면에서 회전이 일어나며 제 3 경추 추체와 관절을 이루는 하부 관절면 부분에서 굴곡, 회전 및 경사 운동이 일어난다.
축추는 상부 부하가 경추 추체의 중심부로 전달이 이루어지는 전이 추체(transitional vertebra)이며 대개 골절은 상부와 하부 관절 돌기 사이인 협부(isthmus)에서 일어난다.
환추-후두 관절은 환추의 상부 관절면과 후두개 과(condyle)가 연결되는 관절로서 긴 전후방 축을 가지기 때문에 이 관절에서 20-30°까지 머리의 끄덕거림(nodding)이 가능하다.
환추와 축추사이에는 환추의 전궁과 축추의 치돌기 사이에 관절이 있어서 경추가 회전하는 동안 환추와 축추가 전위되는 것을 막으며 경추 위에서 두개골이 회전되는 것을 막는다.
상위 경추부는 복잡하고 중요한 인대를 가지고 있으며 환추-축추간 관절에서 일차적으로 이 관절을 안정화시키는 구조는 횡환추 인대이다.

후두과 골절(後頭顆 骨折, Occipital condyle fracture)

후두과 골절은 단독으로 발생하거나 치돌기, 환축추간 손상등 다른 부위의 경추 손상과 함께 발생할 수 있다.
1817년 Bell에 의하여 보고된 이래 1988년까지 27례만이 보고될 정도로 그 발생 빈도가 낮다. 후두과 골절 환자의 1/3은 외상성 환축추간 탈구환자에서 보고되었다. Goldstein이 보고한 바에 의하면 후두과 골절 환자의 44%는 사망하였고 22%의 환자는 하위 뇌신경 손상이 있었다.
손상기전은 고속의 감속력(high speed deceleration force)에 의한 축성 압박력과 전방 또는 측방 전위력(shear force)에 의한 것으로 이때 회전력이 함께 작용할 수 있다.생존한 많은 환자들이 의식의 소실을 경험하고 9, 12, 6번 뇌신경 손상이 흔히 동반될 수 있다.
단순 방사선 검사로는 간과되기 쉬우나 상악동을 통한 환추-후두관절의 전방 투사를 시행하면 비교적 민감도가 높다. 그러나 전산화 단층촬영이 가장 좋은 검사방법이다. Anderson과 Montesano가 3부분 분류 체계 (3part classification)를 보고한 바 있으며 이 Anderson 분류에 의하면 축성 압박력에 의하여 발생하는 후두과의 감입(impaction) 골절을 제 1 형, 두개골의 기저부 골절과 동반된 경우를 제 2 형, 회전에 의한 익상 인대(alar ligament) 견열 골절을 제 3 형으로 분류하였다. 두부의 기저부에 통증이 있거나, 일측으로 경사 또는 회전 변형이 있을 경우, 뇌신경(cranial nerve) 손상이 있을 경우 후두과 골절을 의심한다. 치료로는 제 1 형과 제 2 형은 경성 경부 보조기나 halo-vest로, 제 3 형은 익상 인대의 견열로 인한 잠재적 불안정 골절이므로 약 12주간 halo-vest로 고정 유지하여야 하며 고정기간후 굴곡 신전 부하 사진촬영후 불안정성이 보이면 두개저에서 축추까지 유합술을 시행하여야 한다.
환추-후두 관절의 탈구(環椎後頭 關節 脫臼, Dislocation of atlanto-occipital joint)
환추-후두관절의 손상은 문헌에 보고된 바가 매우 드물었으나 이는 환추-후두골 관절의 탈구는 매우 치명적으로 생존자가 과거에는 거의 없었기때문으로 보이며 최근에는 응급 조치와 긴급 구조술의 발달로 종종 보고되고 있다. Alker등은 다발성 손상으로 사망한 312례의 부검에서 19례에서 환추-후두 관절의 탈구를 발견한 바 있다. 이들은 대부분 보행자 교통사고로 수상하였다. 손상 기전에 대하여는 많은 이론이 있으나 두개-경추 경계부에 과도한 신전, 또는 굴곡, 신연, 회전의 복합적 작용 결과 발생하는 것으로 보인다.
생존한 환추-후두 관절 탈구 환자 대부분이 신경 손상이 있으나 신경에 이상이 없는 경우도 보고된 바 있다. 보통 하위 7-10쌍의 뇌신경 손상, 뇌간, 척수-연수 인접부, 상위 척수, 상위 3개의 경추 신경근 손상등이 보고되었다. 신경의 압박이 교차점(decussation)상부의 근위 연수척수에 가해질 때 상지와 하지 모두 경직성 사지마비가 오며 후두공 통로 기질 (foraminal tract substance) 근위부가 압박되면 상지의 마비만 온다. 후두공 통로의 중앙부가 압박되면 상지의 마비가 주로 오로 하지는 상대적으로 보존되므로 마치 중심 척수 증후군과 유사한 증상을 나타낸다. 방사선적으로 두개-경추 경계 부위에서 저명한 이개(diastasis) 소견이 보이나 미미한 방사선적 소견일 경우에는 초기 사진에서 간과 할 수도 있으며 제 1 형은 후두과(occipital condyle)가 환추의 전방에 위치할 때, 제 2 형은 순수한 신연 손상으로서 후두과가 전위 없이 분리되어 있을 때, 제 3 형은 후두과가 환추의 후방에 위치할 때이다

방사선 진단에는 Power's ratio가 이용되는데 basion에서 환추후궁의 거리를 opisthion에서 환추전궁과의 거리로 나누어 그 비가 1.0 이상일 경우 탈구를 의심한다. 견인은 금기이며 치료의 목표는 halo-vest 등으로 몸통에 두부를 고정시키는 것이다. 정복을 시도할 때는 세심한 관찰이 요하며 영상 증폭장치로 감시하면서 시행하여야 한다.
대개 환추-후두골 관절 탈구는 인대 손상이므로 halo-vest만으로는 인대의 치유를 기대하기 어렵고 불안정하기 때문에 halo-vest로 치료 후에도 재 전위가 일어날 수 있다. 그러므로 조기에 수술적 치료가 바람직하다고 생각된다. 수술적 치료 방법은 후방에서 정복과 함께 후두 축추간 내고정 및 골 유합술을 시행한다.
환추 골절(環椎 骨折, Atlas fracture)

(가) 기전 및 임상 증상


대개 환추 골절은 추락 사고에 의한 두부의 지상 충돌, 물체의 낙하로 인한 두부 손상 등 힘이 신체의 장축 방향으로 수직 압박 부하될 때 발생한다. 골절은 환추의 고리 중 가장 약한 부분인 측괴의 앞과 뒤에서 일어나며, 골편이 밖으로 방출되어 척추관이 오히려 넓어지기 때문에 척수 손상은 없는 것이 보통이다. 상위 경부의 동통이나 약간의 불안감을 호소하는 경우가 많다. 약 50%에서 경추의 다른 부위의 손상을 동반하며 그중 교수형 골절(hangman's fracture)이 가장 잘 동반된다.

(나) 분류


Levine과 Edward는 손상 기전에 따라 3가지 형으로 분류하였다. 제 I 형은 과신전 손상에 의한 양측 후궁의 골절이며, 제 II 형은 외측괴 골절로서 비대칭적 축성 압박력에 의해 발생하며 일측 측괴의 전후방이 골절되어 한쪽으로 전위된다. 제 III 형은 직접적이고 대칭적인 축성 압박력에 의한 방출성 골절로서 3-4부분으로 방출되어 양측의 측괴가 멀어지며 소위 Jefferson 골절이라 한다


(다) 진단


개구 촬영이나 전산화 단층촬영에서 측괴가 축추의 상관절면과 후두과에 대하여 외측 전이를 보이며, 측면 방사선 사진상 환추의 후궁 골절이 보일 수 있다. 후인두 연부 조직의 종창이 진단에 도움이 될 수 있으며, 전산화 단층촬영으로도 진단을 내리기 어려운 경우도 있다.
측괴 골절에 있어서 횡인대(transverse ligament)의 손상 여부를 확인하는 것이 중요하다. 전산화 단층촬영상 횡인대 부착부의 견열 골절 소견이 보이거나, 개구 촬영 소견에서 측괴들이 측방으로 7mm이상 전위되거나, 환추-치돌기 간격(atlanto-dental interval, ADI)이 측면 사진에서 4mm, 굴곡 측방 사진에서 5mm 이상 증가되면 횡인대의 파열을 의미하여 불안정하다. 특히, 측방 사진상 환추-치돌기 간격이 5mm이상 증가시 횡인대 뿐만 아니라 익인대(alar ligament)의 손상까지도 의심할 수 있다(그림 10-1-8). MRI에 의한 횡인대 파열여부의 확인도 필요하다. 한편 선천적으로 환추가 전후방의 중앙에서 결손된 경우는 감별을 요한다. 또한 Levine과 Edward는 환추 골절의 53%에서 다른 경추 손상이 동반되며, 주로 축추의 외상성 전위증과 치돌기 골절이 동반된다고 하였다.

(라) 치료


단순한 후궁 골절(後弓 骨折, posterior arch fracture)이나 전위가 없을 경우(stable Jefferson fracture)는 증상에 따라 경부 collar 또는 보조기를 8-10주간 착용한다.
만약 축추의 골절이 동반된 경우, 축추의 수술적 고정은 환추의 골절이 유합된 후 시행하는 것이 좋다. 전위가 심한 경우나(unstable Jefferson fracture) 비대칭적인 측괴 골절의 경우 손상 기전이 수직 압박이므로 이와 반대 방향으로 견인하여 정복시킬 수 있다.
6-8주간 20-30파운드로 두개골 견인을 시행한 후 2-3개월간 halo-vest를 착용시킨다.
치료 후에는 반드시 굴곡 및 신전 측면 촬영으로 안정성 여부를 검사하여야 한다. 만일 횡인대가 파열되어 불안정하거나, 관절면이 고르지 못하여 통증이 있다면 환-축추간 유합술이 필요하다. 환-축추간 유합술은 전방에서 경구강 도달법에 의하여 금속판 내고정술을 시행할 수도 있고 후방에서 환-축추 관절 관통 나사못 고정술을 시행할 수도 있다. 환추 골절은 치료 후에도 후두부의 통증과 경추 운동의 심한 제한이 흔히 동반되므로 사전에 자세한 설명이 필요하다.
횡인대 파열(橫靭帶 破裂, Transverse ligament rupture)
경부의 과굴곡에 의하여 발생하며 흔히 후두부를 가격 당하여 쓰러질 때 발생한다. 치돌기의 골절은 없으면서 횡인대가 파열되어 환추가 전방으로 탈구되는, 매우 불안정한 상태이다. 측면상에서 환추 전궁과 치돌기간의 간격은, 성인에서 3mm 이내가 정상이나, 이것이 측방 굴곡 사진에서 5mm이상으로 넓어지게 된다. CT상에서 견열 골절이 직접 관찰되기도 하며 최근 MRI에 의하여 횡인대 자체의 파열을 진단할 수 있게 되었다. 치돌기와 환추 후궁의 간격이 10mm이하로 좁아져 척수를 압박하게 되면, 감각이상, 근력 감퇴, 경직성 마비 등 척수마비 증상이 나타나고, 심한 경우 사망한다

상기한 정적인(static) 척수 압박 외에도 굴곡하면 치돌기에 의하여 척수가 압박되고 신전하면 정상 위치가 되는 동적인(dynamic) 척수 압박이 있을 수 있으며 이러한 경우 경추부 굴곡시 척수의 압박으로 인하여 환자가 일시적인 마비 및 호흡곤란, 의식불명이 발생할 수 있다. 소아나 성인에서, 치돌기의 발생 부전과 연관되어 전방 탈구가 발생하는 경우가 있는데, 이는 주로 외상에 의하여 발견되며, 사망하거나 척수 마비의 진행이 나타난다. 치료는 횡인대가 그 중간에서 파열된 경우 보존적 방법으로는 치유를 기대할 수 없으므로 처음부터 환축추간 내고정술을 시행한다. 수술 방법으로 Brooks-Jenkins의 골편을 이용한 유합술은 전방으로 재전위되기 쉬우므로 Gallie 방법이 선호된다. 환추 후궁이 골절된 경우는 halo-vest를 8-12주간 착용시켜 골절부의 안정을 얻은 후 환축추간 유합술을 시행한다. 견열 골절의 경우는 halo-vest 고정을 시행하기도 하나, 치료 후에는 반드시 신전 굴곡 사진에서 횡인대의 안정성 여부에 대해서 확인이 필요하며 불안정성이 확인되면 유합술을 요한다.
회전성 아탈구(回轉性 亞脫臼, Rotatory subluxation)

(가) 기전 및 임상증상


외상의 경력 없이 자연적으로 발생하기도 하나 성인에서는 주로 교통 사고 등 심한 외상으로 인하여 머리가 회전될 경우 발생한다. 소아에서는 넘어져 머리가 땅에 부딪치는 등 사소한 외상으로도 잘 발생하며 특히 상기도 바이러스 감염 질환들과 관련되어 나타나는 아탈구와 구분되어야 한다. 환자는 머리를 움직일 수 없고 사경이 되며 경부의 동통, 후두 신경통을 호소하며 때로 척추기저 동맥의 폐색에 의한 뇌간과 소뇌의 증상을 호소할 수 있다. 특징적인 두부의 위치는 일측으로 20°경사, 반대측으로 20°회전, 약간의 굴곡위 즉 cockrobin position을 취한다. 선천성 근성 사경에서는 흉쇄유돌근의 단축을 보이나 이 경우 회전된 쪽이 오히려 길어지는 것으로 구분된다.

(나) 진단


개구 전후방 촬영 소견상 일측의 측괴가 전방, 중앙측으로 회전되어 있어 치돌기와 환추의 양측괴 사이의 외측 관절들이 비대칭을 이룸으로써 소위 wink sign이 나타나고 축추의 극돌기가 전후방 사진상 측방으로 편위된다. 전산화 단층촬영으로 변형을 잘 관찰할 수 있다.

(다) 분류


Fielding과 Hawkins에 의해 4가지 형태로 분류되었다.

제 I 형은 환추의 전방 전위가 없거나 3mm이하의 전위가 있는 경우로 가장 흔하며, 횡인대나 익상 인대의 파열이나 이완 없이 치돌기를 축으로 하여 회전이 일어난 경우이다. 제 II 형은 환추가 3-5mm 전방 전위를 일으킨 경우로 횡인대가 파열되며 환측 환축추 관절을 축으로 회전이 일어난 경우이다. 제 III 형은 5mm이상 전방 전위를 일으킨 경우로 횡인대와 익상 인대가 모두 파열된 경우이다. 제 IV 형은 환추가 후방으로 전위된 경우이다.

(라) 치료


성인에서 외상후 즉시 진단된 경우 약 10-25 파운드의 무게로 Gardner-Wells tong 두개골 견인후 3개월간 halo-vest를 이용하여 고정하고 진단이 지연된 경우 10-15파운드로 정복을 위하여 견인을 시작하여 점차 무게를 증가시키면서 정복 여부를 관찰하여야 한다. 진단이 확실한 경우 하부 경추에 발생하는 편측 후관절 탈구에서와 유사한 방법으로 무리가 되지 않는 범위 내에서 도수정복을 시행할 수 있다. 보조적으로 안정제를 투여하면 정복에 도움이 되는 수가 있으며 대부분은 24시간 이내에 정복이 일어나며 이때 갑작스런 예리한 동통과 함께 탄발음을 촉지하거나 들을 수 있다. 정복이 이루어지면 동통이 사라지고 경추부 운동은 정상으로 되며 전산화 단층 촬영이나 방사선 촬영으로 반드시 정복 여부를 확인하여야 한다.
견인이나 수동적 조작으로 정복이 이루어지지 않는 경우, 진단이 3개월 이상 지연된 경우, 재발한 경우에는 전방 또는 후방 도달법으로 정복하고 환축추 고정술을 전방, 후방 또는 전후방에서 시행한다.
소아에서 환추-추돌기 간격(ADI)이 5mm이상이거나 성인에서 3-4mm 이상인 경우는 불안정하므로 유합술을 요한다. 소아에서는 경증인 경우 halter 견인으로 정복시킨 후 약 6주간 경부 collar를 착용함으로써 만족할 만한 결과를 얻을 수 있다.

(마) 예후


제 I 형은 비교적 예후가 좋으나 제 2 형은 횡인대의 파열로 불안정하며 제 3 형과 제 4 형은 예후가 나쁘고 생명이 위험할 경우가 많다.
치돌기 골절(齒突起 骨折, Odontoid process fracture)

(가) 빈도


교통 사고의 증가에 따라 발생이 증가하는 추세이며 이에 연관된 경우가 70-80%이다. 전체 경추골절의 5-15%를 차지한다. 연령은 어느 연령에서나 가능하지만 40대에 호발하며 남자에서 3배 많다.
신경 증상은 5-10%에서 관찰되는데 주로 Brown-Sequard 증후군, 편마비, 사지마비 및 교차마비 등이다. 그러나 Sherk등 은 7세 이하의 소아에서 경추 골절은 드물지만 그중 치돌기 골절은 사소한 외상으로도 가능하여 전체 소아 경추 골절의 75%를 차지한다고 하였다.

(나) 발생


제 2 경추는 2개의 추궁, 체부 및 치돌기의 4개의 골화 중심으로부터 발생한다.
출생시 치돌기는 체부 및 추궁과 연골판으로 연결되어 있는데 이 연골판은 골단판과는 다른 연골결합이다.
체부와 연결되는 연골결합은 횡행으로서 성인에서 골절이 주로 일어나는 체부와 치돌기의 이행부보다 훨씬 아래쪽에 위치하여 서로 관계가 없다.
치돌기와 체부가 유합되는 시기는 3세부터 6세까지이며 추궁과 연결되는 연골결합의 유합시기도 비슷하여 7세에는 환추의 모든 부분이 유합된다. 그러나 때로 횡연골결합의 일부가 11세까지도 잔존해 있는 경우가 있다. 치돌기의 첨단 부분은 출생시 "V"형으로 골화되지 않고 남아 있으며 이는 3세부터 골화가 시작되어 12세에 치돌기와 유합 되는데 그 이후도 분리되어 있는 경우는 ossiculum terminale라고 불린다.

(다) 혈행


치돌기에는 축추 체부의 전방으로 들어가는 중심 동맥이 상행하여 그 첨단부로 향하는 것 외에 치돌기의 상방에 첨(apical) 및 익상(alar) 인대를 통하여 주변에 연속 아치를 형성하며 혈액이 공급된다.
과거에 치돌기의 혈행이 좋지 않은 것이 불유합이 많은 원인으로 알려져 왔으나 최근 Althoff 와 Goldie 등의 연구에 의해 풍부한 혈액 공급이 이루어지는 것으로 보고되어 손상에 의한 혈행의 차단이 불유합의 주요 원인은 아닌 것으로 밝혀졌다.


(라) 기전


축성 압박 상태에서 가해지는 심한 굴곡, 신전 또는 회전력에 의하여 발생되는데 굴곡력이 가해질 때는 횡인대가 치돌기의 후방을 압박하여 전방 전위되고 신전력이 가해질 경우는 환추의 전궁에 의하여 골절되어 후방 전위된다.
전체적으로 전방 전위가 6-7배 이상인 것으로 보아 굴곡력이 주요 원인인 것으로 여겨진다. 회전력은 굴곡 신전력과 복합적으로 가해지며 첨단부의 견열 골절의 원인이 된다

(마) 임상 증상 및 진단


후경부의 통증, 근경련, 압통 및 운동 제한을 호소하며 신경 증상은 대후두 신경(greater occipital nerve)의 자극에 의한 후두 신경통으로부터 고도의 사지마비에 이르기까지 다양하게 출현한다. 사망률은 3-8%로 알려졌다.
동반 손상으로서 뇌진탕, 두피 열상, 하악 골절 및 여타 지체부의 골절이 많으며 경추 골절 중에서는 환추 골절이 가장 흔히 동반된다. 의식불명, 약물 중독 또는 두부 손상에 동반될 경우 진단이 지연될 수 있으므로 주의를 요한다.
전후방, 측방, 경사방의 표준적 경추 촬영 외에 개구 전후방 촬영(open mouth view)을 실시한다. 보다 정확한 진단을 위해서는 전후방 및 측방 단층촬영이 가장 중요하다. CT 촬영은 그 판독에 주의를 요한다.
치돌기 골절은 os odontoideum과 감별을 요한다. 이는 과거의 외상에 의하여 골절된 치돌기가 익상 인대에 의해 상방 전위되고 혈액 순환의 불충분으로 인하여 치돌기의 하부가 흡수되어 발생한다. 그 외양이 둥글고 피질골로 둘러싸여 있으며 남은 치돌기와 상당한 간격이 있는 점으로 구분된다.

(바) 분류
가장 흔히 이용되는 것은 Anderson 과 D'Alonzo의 분류법이다
제 I 형
제 I 형은 치돌기 첨단부의 경사 골절이며, 이는 익상 인대와 첨인대의 견열 골절로서 매우 드물다. 골유합 되지 않은 치돌기의 첨단부 2차 골화 중심과 감별을 요한다. 때로 골절편이 상방으로 전위되어 대공에서 뇌간부를 압박할 수 있다.
제 II 형
제 II 형은 추체와의 연골부에서 골절된 것으로 가장 흔한 형이다.
유합 되지 않은 연골결합 또는 os odontoideum과 감별을 요한다.
제 III 형
제 III 형은 추체 내에서 골절이 일어나며 일측 또는 양측의 상위 관절면을 침범한다.
그 외에 Hadley는 제 II 형 골절중 치돌기의 전후방에 분쇄 골편이 존재하는 경우를 제 IIA 형으로 추가 분류하였다. 이형에 익상 인대와 횡인대의 추가적 손상이 있을 가능성이 있고 도수 정복 또는 견인술로는 만족스러운 정복이 어려우므로 고정술 등 보다 적극적 치료가 필요하다고 하였다.






(사) 치료


골절 유형에 따라 치료 방침과 예후에 차이가 있다.
1) 제 I 형
환추-후두개간 불안정성이 동반되지 않은 이상 횡인대 상방의 골절이므로 그 자체로서 안정성이 있다. 경추 보조기를 3개월간 착용시키는 것으로 충분하여 불유합이나 합병증은 보고된바 없다.
2) 제 II 형
Clark와 White는 halo-vest를 이용하여 보존적으로 치료할 경우 약 68%, 후방 환축추간 유합술의 경우 98%에서 성공적으로 결과를 얻었음을 보고하였다.
연령이 높을수록(50세 이상), 전위가 클수록(5mm 이상), 골곡이 심할수록(10°이상) 및 후방 전위의 경우에서, 불유합의 발생이 높다. 전위나 각변형이 없는 경우는 halo-vest에 의한 보존적 치료도 시도하나 이경우도 불유합의 가능성이 높음을 염두에 두어야 한다. 전위나 각변형이 있는 경우는 불유합이 더욱 많으므로 처음부터 환축추간 후방 유합술

또는 치돌기 골절부의 전방 나사못 고정술을 시행할 수 있다. 후방 유합술은 안전하고 유합률이 90%이상으로 신뢰성이 크나 경부 회전 운동 제한이 있으며 전방 나사못 고정술은 직접적인 골유합술로서 경부 회전 운동 제한이 없는 등 장점이 많음에도 불구하고 충분한 시설과 경험이 필요하다. 초기에는 회전 운동에 의한 불안정성을 예방하기 위해서는 2개의 나사못을 삽입해야 하였으나 최근에는 1개의 나사못을 삽입한 경우와 2개의 나사못을 삽입한 경우 결과에 차이가 없는 것으로 보고되고 있다. 또한 골절면이 경사 방향인 경우는 나사못 압박에 의하여 골절부의 전위가 악화될 수 있고, 환추의 불안정성 골절이 있는 경우는 신경 손상의 위험이 있으며, 불유합이나 병적 골절의 경우는 충분한 내고정이 어려운 한계가 있다. 후방 전위 골절의 전방 나사못 내고정시에는 관절부를 정복위치에서 K-강선으로 임시 고정한 후 치돌기에 나사못을 삽입한다

3) 제 III 형
5mm이상 전위된 경우 불유합의 가능성이 40%, 10°이상 각변형이 있을 경우는 22%에 이른다. 경부 보조기만으로는 불충분하며 불유합과 부정유합이 많으므로 수상직후 두개골 견인술로 정복한 후 halo-vest를 착용시킨다.
치돌기 골절에 환추 골절이 동반된 경우는 신경 손상이 많이 발생한다. 치료는 치돌기 골절의 유형에 따라 결정한다. 후방 유합술을 택할 경우는 환추 골절이 치유되어 안정화된 이후에 시행하거나 후두-제 2 경추간 후방 유합술을 시행한다. 최근 전방 나사못 고정술이 경부 운동 보존의 이점 때문에 점차 보편화되고 있다.

(아) 합병증
치돌기 골절의 불유합은 환축추 관절의 불안정성을 야기하여 사소한 외상에 의해서 척수 압박 증상을 유발하기 쉽다. 또한 지연성 척수증에 의하여 경련성 마비, 배뇨 배변 장애, 후두 신경통 등 다양한 증상이 나타난다.
Paradis와 Janes는 불유합 환자의 76%에서 신경 증상이 관찰된다 하였다. 따라서 치돌기의 불유합은 지연성 척수증과 급작스러운 사망의 위험이 있으므로 후방 유합술이 반드시 필요하다.
축추 외상성 전위증(軸椎 外傷性 轉位症, Traumatic spondylolistheis of axis)
제 2 경추의 양측 척추궁 협부 골절로서 축추의 척추궁과 추체부가 분리된다. 과거 교수형에 의해서 발생됨을 Wood-Janes가 보고하여 소위 hangman 골절이라고 불렸으며, 최근에는 동일한 유형의 골절이 주로 차량 고속 추돌 사고, 추락 및 다이빙 고로 인하여 발생하고 있다.
전체 급성 경추 골절의 12-18%를 점하며 생존 환자의 3-10%에서 신경 증상이 관찰된다.
Francis는 79%에서 두부 및 경추 골절이 동반된다고 하였다.

(가) 기전


제 2 경추는 두개 경추부와 경추부의 이행부에 위치하고 있는데 두개 경추부는 두개골, 환추 및 축추의 치돌기와 체부로 구성되며, 하방의 경추부와는 비교적 취약한 제 2 경추의 상하 관절 돌기 사이의 추궁 협부에 의하여 연결되고 있다.

법적 교수형의 경우 턱 밑에 마디가 위치하도록 올가미를 걸었을 때 경부의 과신전 및 신연력에 의하여 축추궁 협부에 골절이 일어난다. 그러나 최근 볼 수 있는 축추의 외상성 전위증의 경우는 고속 차량 전방 충돌 사고에 의한 급감속으로 인해 주로 발생하는데 환자는 전방으로 뛰쳐나가 유리창에 머리를 부딪치면서 축성 압박력과 신전력에 의해 축추궁 협부에 골절이 발생한다. 그후 2차적 굴곡력에 의하여 골절부의 각변형, 전위가 일어날 수 있다. 때로 순수한 굴곡력에 의해서도 비슷한 양상의 골절이 발생될 수 있는데 이 경우는 제 2-3 경추간 후관절의 양측성 탈구가 골절에 선행하여 일어난다.

(나) 증상 및 진단


경부의 통증과 함께 불안정감이 있으며 대후두 신경(greater occipital nerve) 주행을 따라 소위 "후두 신경통"이 흔하다. 방출형 추체 골절이나 극돌기 골절이 중하위 경추골에 자주 동반된다.
신경 손상은 축성 압박 손상의 경우는 척추관이 골절에 의해 오히려 확장되기 때문에 드물게 발생한다. 일반적인 경부 X-선 촬영과 함께 보다 자세한 형태를 알기 위해서는 때로 단층촬영, CT 등의 도움이 필요하다.

(다) 분류
Levine과 Edward가 Effendi 등의 분류법을 발전시킨 분류법이 널리 이용된다
제 I 형
제 I 형은 양측 축추궁 협부의 골절로서 전위가 3mm이내이고, 각변형이 없으며, 굴신 측방 사진에서 비교적 안정성이 있는 경우이다. 자주 여타 부위의 경추 손상이 동반된다.
제 II 형
제 II 형은 전위가 3mm이상이거나, 각변형이 있으며, 제 3 경추 추체의 설상 압박 골절이나 제 2 경추 추체 후하연의 견열 골절이 가능하다. 경추 다른 부위의 동반 손상은 드물다. 그중 골절부의 전위가 없고 상당한 각변형이 있는 경우를 Edward와 Levine은 IIA형으로 추가하였는데 이 경우 제 2-3 경추체간에서 후종 인대와 추간판의 후방은 완전히 파열된 상태이나 전종 인대는 건전한 상태로서 굴곡 신연력으로 발생한다.
제 III 형
제 III 형은 제 1 형과 비슷한 추궁 협부 골절에 제 2-3 경추간 후관절의 일측 또는 양측성 탈구가 동반된 경우이다. 이 경우는 전, 후 종인대가 모두 단절된 상태이며 여타 경추 부위 손상의 합병은 드물다.





(라) 치료


Edward와 Levine의 분류에 의한 골절 형태와 정도에 따라 치료 방침을 달리한다.
1) 제 I 형
인대 손상이 없어서 안정성이 있으므로 견고한 경추 또는 경흉추 보조기를 3개월간 착용시켜 치료한다.

2) 제 II 형
경부 후방을 수건 등으로 높이고, 약간 신전시킨 상태로 두개골을 견인하여 골절부를 정복한다. 두개골 견인을 4-6주간 유지한 후 총 3개월이 될 때까지 나머지 기간은 halo-vest를 착용시킨다.
전위가 4.5mm이내 이거나 각변형이 15°이내의 경우는 곧바로 halo-vest를 착용시키기도 한다.
제 2-3 경추체간의 자연적 골유합은 약 70% 정도로 보고되었다.
3) 제 IIA 형
축성 견인시킬 경우 남아있는 전종 인대의 경첩 작용에 의하여 제 2-3 경추간판의 후방 간격이 더욱 넓어지고 각변형이 심해지므로 견인하지 않고 가볍게 신전 압박시킨 상태로 halo-vest를 착용시킨다.
4) 제 III 형
비수술적 정복은 불가능하므로 후방 도달법에 의하여 제 2-3 경추간 후관절을 정복시키고 제 1-3 경추간 또는 제 2-3 경추간 후방 유합술을 시행하며 halo-vest를 이용한 외고정으로 유합될 때까지 견고히 유지한다.
수술은 주로 보존적 치료후 추시 소견에서 통증이 지속되는 경우, 불안정성이 있는 경우나, 제 III 형 골절에서 후관절 탈구에 대하여 시행한다. 이때 추간판 퇴행성 변화에 의한 만성 통증이나 불안정성에 대해서는 전방 추체간 유합술이 일반적으로 이용되는데 이로써 환추 운동을 보존할 수 있다.
만약 제 2-3 경추간 변형에 의해 척수 압박 증상이 지속되는 경우는 제 3 경추의 추체 제거술을 통하여 감압후 유합시킨다.
치료 방법의 차이에 관계없이 불유합(5.5%)과 만성 신경 증상(6.5%)은 드물다.
최근 보다 정확한 정복과 조속한 재활을 위하여 제 2-3 경추간 전방 추체간 유합술 또는 후방 척추경 나사못 압박 고정술이 이용되기도 하나 그 장단점에 대해서는 계속 추적 조사할 필요가 있다.

VeriSign