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경추 퇴행성손상

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(垂直 壓迫 損傷, Vertical compression injury)
후종인대 골화증(OPLL)은 경추체 후연의 후종인대를 따라서 발생되는 비정상적인 골화 현상으로, 병태생리는 아직 분명치 않으나 척추관의 협착으로 흔히 경추 신경근증(radiculopathy)이나 척수증(myelopathy)을 일으키는 질환으로 알려져 있다.
OPLL은 1838년 Key에 의해 처음 보고되었고 그 이후에는 별로 보고가 없었다. 그러나 1960년 일본의 Tsukimotor가 제 3,4 경추체에 발생된 OPLL 환자의 부검 소견을 발표하고, 1967년 Onji 등이 18예의 임상 결과를 보고한 이후 특히 일본에서는 많은 보고가 있었다. 그리고 1974년에는 척추 인대 골화증에 대한 연구회가 일본 보건복지부에 의해 창설되어 OPLL의 역학, 원인, 병리 등을 규명하고 치료 방법에 있어서도 많은 기여를 하였다.
인접 국가인 일본에서는 이에 대한 많은 관심과 함께 연구가 있었고 또 진행중인 반면, 국내에서는 역학 조사나 이 질환에 대한 연구가 전무하였다고 할 수 있다. 일본을 포함한 동아시아에서의 경추 방사선 검사상 OPLL의 발생 빈도는 약 2-3% 정도이며, Caucasian의 보고는 이보다 낮긴 하지만 Myo clinic에서는 0.2%, Hawaii 0.6%, Italy에서는 1.7%가 보고된 바 있다. 저자는 국내의 빈도도 역시 일본보다는 다소 낮고 다른 아시아 국가와 비슷한 1.5-2% 정도로 추정하며 이 질환에 대한 보다 많은 관심과 연구가 필요할 것으로 생각된다.
(1) 원인(原因, Causes)

OPLL의 원인은 아직 불명확하나 유전적 소인이 현재까지 알려진 가장 중요한 요인 중의 하나이다. 대부분의 환자들의 혈액 및 생화학적 검사 소견은 정상이며 칼슘 대사도 정상이다. 많은 저자들이 당뇨병 환자에서 높은 빈도를 보고하고는 있으나 비정상적인 glucose 대사와의 관계를 규명하는데는 실패하였다.
OPLL환자는 흔히 전방 종주 인대(anterior longitudinal ligament)와 황색 인대(yellow ligament) 등 척추 인대의 골화를 동반하는 경향이 있다. 1978년 Resnick 등은 74명의 diffuse idiopathic skeletal hyperostosis(DISH) 환자 중 37명(50%)에서 OPLL이 동반됨을 보고하였다.
(2) 병리(病理, Pathology)

후방 종주 인대의 골화는 enchondral ossification에 의하며 골화된 부위는 주로 층판골 (lamellar bone)과 일부 섬유성 연골과 석회화된 연골을 싸고 있는 미성숙골(woven bone)로 구성되어 있다. 골화는 후방 종주 인대의 외측연 추체와의 연결부에서 시작하며 아래위로 진행한다. 간혹 경막도 골화되어 수술적 제거시 경막 파열로 뇌척수액이 유출될 수 있다.
OPLL은 서서히 진행하며 신경근 및 척수를 압박하여 다양한 신경 변성을 나타내나 척추관의 약 50-60%까지 협착 되어도 신경 증상이 없이 양호한 척수 기능이 보존될 수 있다. 그러나 척수 압박이 더욱 가중되면 회백질의 괴사, 전각 세포의 감소, 백질의 탈수초화(demyelinization) 등이 일어난다.
(3) 방사선 소견(放射線 所見, Radiological findings)

경추 측방 단순 방사선 검사상 추체 후연에 척추관을 침범하는 골화된 종괴를 보이나 초기에는 불분명하고 진단을 놓치기가 쉽다. 방사선 소견상 OPLL은 국소(localized)형, 분절(segmental)형, 연속(continuous)형, 그리고 혼합(mixed)형으로 분류된다. 국소형은 추간판 후연에서만 국소적으로 관찰되는 것이며, 분절형은 각 추체 후연에, 연속형은 여러 분절에 걸쳐 끊어짐이 없이 길게 관찰되며 혼합형은 이들이 함께 존재하는 형태이다.

척추관 협착의 정도(narrowing ratio, canal stenosis ratio)는 측방 방사선 검사상 척추관의 전후경에 대한 OPLL의 최대 두께의 비로써 측정한다. 척수강 조영술과 함께 시행하는 컴퓨터 단층 촬영은 골화된 종괴의 모양과 크기, 척추관 협착과 척수 압박 정도를 정확히 알 수 있으며








자기 공명 영상은 비관혈적인 방법으로 척수의 상태를 잘 나타내는 장점은 있으나 골 피질의 윤곽이 뚜렷치 않는 단점이 있다
경추에 OPLL이 있는 환자는 흉추 및 요추의 척추 인대에 골화 현상이 동반될 수 있기 때문에 이들에 대한 방사선 검사가 필수적이다. Yanagi는 경추 OPLL 환자 중 13%에서 흉추에 황색 인대 골화증(ossification of yellow ligament, OYL)이 동반되었고 경추에 OPLL이 단독으로 있는 경우보다 심한 신경 장해를 나타냄을 보고하였다.
(4) 증상(症狀, Symptoms)

대부분의 환자들은 경미한 경부 동통 및 수부의 감각 이상만을 호소하나 척수 및 신경근 압박 정도에 따라 임상 증상은 다양하게 나타날 수 있다.
신경근이 압박되면 해당 신경 지배부위에 감각 둔마 및 저린 증상이 나타나며, 척수 압박이 가중되면 느리고 부자연스런 손놀림(clumsiness), 보행 장해(gait disturbance) 등 척수증 증상이 나타난다.
흔히 외상에 의해 초기 증상이 유발되며 척추관 협착이 심한 경우에는 경미한 외상으로도 사지 마비가 일어날 수 있다. 척수증의 정도는 국내에서는 아직 평가 기준이 없고 일본 정형외과학회에서 정한 일상 생활 동작의 장해 정도를 나타내는 JOA 점수와 보행 장해의 정도를 나타내는 Nurick의 분류로서 평가한다.

(5) 치료(治療, Treatment)


보존적인 치료로서 침상 안정과 국소 안정을 위한 경추 보조기의 착용, halo 견인술 등을 시행할 수 있지만, 일단 척수증 등 신경 증상이 생기면 보존적인 요법으로서는 적절한 치유를 기대하기 어렵다.
수술적 치료는 환자의 나이 및 전신 상태를 고려해야 하며 JOA 점수 6-12점의 중증 척수증 환자에서 적응이 되나, 증상이 심하지 않더라도 환자 나이가 젊고 척추관 협착이 심한 경우에는 척수증의 예방적인 목적으로 수술이 전장 된다. 또한 신경근 압박으로 방사통이 심한 경우에는 보존적 요법으로는 잘 치유되지 않는다.
수술은 척수증의 정도, 침범된 척추 분절, 술자의 선택에 따라 전방 혹은 후방으로 시행할 수 있다. 전방으로는 OPLL을 직접 제거하거나 압박에서 떨어지게(floating)한 후, 해당 척추 분절을 유합 시킨다. 전방 도달법은 C3-4이하, 1-2 분절에 국한된 경우 혹은 전각 세포 병변이 있는 환자에서 좋은 결과를 기대할 수 있으나, 척수 손상의 위험성이 높고 OPLL이 경막과 분리되지 않는 경우에는 이를 제거시 경막 파열과 척수액 유출이 합병될 수 있다.
반면 후방도달법은 척수의 후방 이동 효과를 기대함으로써 3분절 이상의 심한 척수 압박이 있는 경우에 보다 안전한 수술로 생각된다. 후방으로는 후궁 절제술(laminectomy)과 후궁 확장 성형술(laminoplasty)을 시행하나, 후궁 절제술은 수술후 불안정성과 경추 변형이 생길 수 있기 때문에 후궁 확장 성형술이 더욱 바람직하다. 1979년 Hirabayashi 등은 후궁 확장 성형술(expansive open-door lamimoplasty)을 시행후 효과적인 척수 감압을 의미하는 경막 맥동(dural tube pulsation)을 확인할 수 있었고 후궁 절제술로 인한 합병증도 막을 수 있었다

또한 1981년 수술적 치료 결과에 대한 문헌에서 수술후 OPLL의 진행에 있어서도 후궁 절제술을 한 경우 89%, 후궁 성형술후 34%, 전방 유합술후에는 20%로 후궁 절제술보다는 현저히 좋은 결과를 보고하였다.
일부 혼합형의 경우 즉 전반적인 척추관 협착과 함께 국소적으로 심한 전방 압박이 있는 경우에는 전후방 병행 수술이 요한다. 즉 후방으로 후궁 성형술을 시행하여 압박된 척수를 뒤로 이동시킨 후 전방 감압을 시행한다. 전후방 병행 수술 시에는 후방 수술을 먼저 시행하는 것이 보다 안전하다.


후궁 확장 성형술후 개방된 후궁이 다시 닫혀서(reclosure) 신경 증상이 재발되는 것을 막기 위해서는, 수술시 극돌기 일부를 제거하고 흡수되지 않는 봉합사(suture material)를 사용하여 극돌기 기저부와 후관절낭에 stay suture를 함으로써 후궁이 개방된 상태를 유지하도록 해야 한다. 재닫힘을 방지하기 위한 시도로서 강선을 사용한 Itoh방법, 절개부에 골편을 삽입하는 Matsuzaki방법, 극돌기 중앙을 절개하는 Kurokawa방법 등 여러 가지 수술법이 개발되었으나, 이들 모두 Hirabayashi방법보다 수술 수기가 어렵고 시간이 많이 걸리는 단점이 있다. 최근에는 Hirabayashi방법에서 후궁의 개방된 상태를 suture anchor를 이용하여 고정하는 방법이 보고된 바 있다.
후궁 확장 성형술후 비교적 빈번한 합병증 중의 하나로 견관절 주위 근육의 일시적인 마비와 심한 경부 동통이 일어날 수 있는데, 이는 제 5, 6 경추 신경근의 당김 효과(tethering effect)와 경칩(hinge)의 골절로 인한 신경 압박에 의한다.

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