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족관절 염좌

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족관절 염좌
발목관절의 염좌 (삠 또는 접질림)는 가장 흔한 스포츠 손상으로, 가장 많이 발생하는 족관절 외측 염좌와 원위 경비 인대 손상, 족관절 내측 염좌, 그리고 족관절 외측의 염좌가 만성이 되어 나타나는 만성 염좌 및 불안정성 등을 모두 포함하여 이르는 말입니다.

1. 발목관절 외측 염좌
발목관절 외측의 염좌는 가장 흔한 스포츠 손상으로 농구, 축구, 무용 등에서 주로 발생합니다. 전체 스포츠 손상의 16-25%를 차지하며, 농구 손상의 45%, 축구 손상의 31%를 차지한다고 하며 응급실 방문 환자의 7-10%를 차지 할 정도로 흔하게 발생합니다.
발목관절 외측 인대 복합체를 구성하는 세 개의 인대에는 전 거비 인대, 종비 인대, 및 후 거비 인대가 있으며, 각각의 인대는 발과 발목관절의 위치에 따라서 발목관절과 거골하 관절을 안정시키는데 역할을 하고 있습니다. (그림 1) 체중 부하를 가한 상태에서는 발목관절의 격자 구조가 안정성에 관여하지만 부하가 없는 상태에서는 인대가 관절 안정에 가장 중요한 역할을 하게 되므로 인대의 파열이나 만성 결손은 곧 보행시 관절 불안정의 원인이 됩니다.
발목관절을 족배 굴곡시킨 상태에서는 전 거비 인대는 느슨해지는 반면, 종비 인대는 팽팽해지고, 발목관절의 족저 굴곡 상태에서는 반대의 상황이 일어나는데, 전 거비 인대는 팽팽해지고 종비 인대는 느슨해 집니다. 전 거비 인대는 인장강도가 약하기 때문에 발목관절 손상의 가장 흔한 위치인 족저 굴곡 및 내번에 의해서 가장 흔하게 손상을 받게 됩니다. 족배 굴곡 시에는 후방 경거골 인대가 파열되며, 과도한 내회전 시에는 전 거비 인대와 함께 후 거비 인대가 손상 받고, 외회전으로 인하여 내측 심부 삼각 인대가 손상되며 중립 및 족배 굴곡 위치에서 내전되었을 경우에는 종비 인대가, 족저 굴곡 위치에서는 전 거비 인대가 주로 손상됩니다.
그림 1. 족관절의 외측 인대 복합체는 전 거비 인대, 종비 인대, 후 거비 인대로 구성되어 있다.

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  • 진단
  • 발목관절 외측의 염좌는 달리기나 점프에서 착지하면서 환자는 때때로 “툭”하는 느낌이나 소리를 듣게 되며 대부분의 경우 통증과 함께 힘이 빠지는 것을 경험하게 됩니다. 발목관절의 내번, 족저굴곡 혹은 내회전 기전으로 발생하고 부종과 통증은 수상 후 즉시 생기며 특히, 인대의 완전 파열과 둘 이상의 인대손상이 있는 경우에는 체중부하가 힘들어 지기도 합니다.
    전 거비 인대 손상의 경우에는 전방 견인 검사에서 통증을 확인할 수 있고, 전 거비 인대가 완전 파열된 경우에는 환자를 이완시킨 상태에서 거골의 전방 전위와 함께 관절의 전외측 부위가 움푹 들어간 듯한 ‘suction sign’이 나타나는 것은 볼 수 있습니다. (그림 2). 전방전위 검사는 두 가지 방법이 있는데 첫째, 환자를 의자에 앉혀서 발을 떨어뜨리고 무릎을 구부린 상태에서 한 손으로는 경골을 잡고 다른 한 손으로는 발꿈치 뒤쪽을 잡아서 앞으로 당기는 방법, 둘째, 환자를 눕히거나 앉힌 상태에서 무릎을 60-90도 구부리고 발바닥을 바닥에 고정시키고 경골을 뒤로 밀어주는 방법 등이 있는데 검사하는 의사의 힘으로 관절을 이완시켜 확인하는 방법입니다.
    그림 2. Suction sign

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    종비 인대가 파열된 경우에는 종골의 내번 시에 통증이나 불안정성을 나타내기도 하는데 급성 손상 환자의 경우 이러한 내번 검사를 통해서 발목관절과 거골하 관절의 손상을 구별하기가 쉽지 않습니다. 실제로 급성 손상 환자에서 국소마취 없이 이 검사를 시행하기는 불가능하며 모든 발목관절 염좌 환자에서 경비인대 결합의 손상을 놓지는 경우가 흔하므로 추가적인 검사를 통하여 확인하는 것이 중요합니다. 비골건 이나 후 경골건의 손상을 확인하고 발목관절 주변의 견열 골절이나 신경손상의 여부도 확인해야 합니다.
    일단 임상적으로 평가를 내렸다면 신체검사를 통해서 병변이 의심되는 부위의 방사선학적 검사를 시행합니다. 대부분의 경우, 전후면, 측면 및 격자상의 발목관절 삼면에 대한 촬영을 하는 것이 권장되며 기본적인 방사선 촬영을 통해서 특히 견열 골절, 관절 면을 포함한 골 연골 손상 및 잠재 골절을 확인하는 것도 중요합니다. 경우에 따라서는 스트레스 촬영이 필요할 수 있겠으나 추가 손상의 가능성이 있으므로 급성 손상에서는 잘 시행하지 않으며 만성 발목관절 불안정성에서는 인대 손상의 정도를 파악하기 위해 스트레스 촬영을 흔히 시행합니다. (그림 3).
    그림 3. 발목관절의 스트레스 부하 방사선 촬영에서 관절이 비대칭적으로 벌어지는 것을 볼 수 있다.

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  • 인대 손상의 정도에 따른 분류
  • 발목관절의 세 개의 인대가 외측 인대 복합체를 이루고 있기 때문에 단순히 하나의 인대에 관한 분류만으로는 정확한 구별이 어려워 이러한 문제를 해결하기 위하여 임상적 증상에 따른 분류가 널리 사용되고 있습니다. 1단계 혹은 경미한 염좌는 경미한 부종 및 압통이 있으나 불안정성이나 기능적 상실이 거의 없는 인대 내부 파열이며, 2단계 혹은 중등도 염좌는 중등도의 불안정성과 함께 어느 정도의 통증, 부종, 압통 및 움직임 제한을 동반한 인대의 부분파열입니다. 2단계 손상에도 환자는 걸을 수 있으나 불편함과 함께 절기도 합니다. 3단계 혹은 심한 염좌는 관절의 불안정성과 함께 심한 부종, 통증, 압통 및 관절운동제한이 동반된 인대의 완전한 파열로 대부분의 환자는 걷기가 힘들며 목발 등의 도움이 필요합니다. 이 분류 방법은 기존의 분류에 비해서 상당히 자세하고 구체적이긴 하지만 모든 임상적 및 수술적 소견과 일치하는 것은 아닙니다.

  • 치료
  • 대부분의 발목관절 염좌에 있어서는 보존적 치료(비수술적 치료)가 주된 방법이며 운동선수에 있어서도 마찬가지 입니다. 1단계 및 2단계의 염좌에서 보존적인 치료를 통하여 좋은 결과를 얻을 수 있으며 대부분 심한 불안정성이 동반된 염좌에서도 보존적 치료가 수술적 치료에 선행합니다.
    보존적인 치료는 첫째 단계로는 PRICE(Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation)치료입니다. 발목관절 중립이나 족배 굴곡 상태를 유지하여 고정한 후 체중부하를 피하며, 부종과 통증이 조절되면 체중 부하는 가능한 빨리 하게 하고 이후 발목관절 보조기 등을 사용하여 관절을 움직이게 해 주며 모든 과정은 부종이나 통증 정도에 따라서 허용합니다.
    다음 단계는 물리 치료로서 관절운동, 비골건 및 발목관절 족배 굴근 강화 운동, 아킬레스건 스트레칭 등이 해당됩니다. 통증과 부종이 호전 되는대로 경사판이나 트렘펄린을 이용하여 위치 감각을 익히는 훈련을 시행합니다. 운동선수에서 불안정성이 없는 1단계손상에 대해서는 약 3-4주간 보조기나 테이핑 요법을 이용하며 불안정성이 동반된 2단계 손상의 경우에는 해당 시즌이 끝날 때까지 혹은 운동하는 동안 항상 보호대를 착용하여 재 손상을 방지합니다. 하지만 모든 환자에서 전문적인 물리치료가 필요하지는 않으며 자가 운동법의 설명 및 숙지만으로도 가능한 경우들이 많이 있습니다.
    PRICE요법에서 부종의 감소를 위한 압박을 관절의 보호를 위한 테이핑, 등자형 보조기, 보행 부츠, 깁스 등의 고정 요법과 함께 시행할 수 있습니다. 약 1-2주 후 부족과 통증이 감소하면 보다 가벼운 보호 방법(테이핑 등)을 사용하고관절 고정은 하지 않는 것이 통상적입니다. 그러나 심한 불안정을 유발할 수 있는 고도의 발목관절 염좌는 더 긴 고정 기간이 필요할 수도 있고 때로는 깁스가 도움이 되기도 합니다. 보존적 치료 방법 중에서도 조기 석고 고정과 보조기를 통해 관절 운동을 허용하는 기능적 치료 간에는 아직도 논쟁의 소지가 있습니다. 또한 수술적 치료에 대해서도 많은 이견이 있는데 심한 불안정성이 보이는 젊은 운동선수에 있어서는 제한적으로 시행되기도 합니다.
    치료의 가장 중요한 부분은 수상 초기에 늘어나거나 끊어진 인대가 움직여지지 않도록 보호하는 것인데 사혈 등의 수단으로 수상 부위의 염증을 조장하거나, 초기 보호 없이 부종의 호전만을 기대하는 민간요법과 같은 치료는 인대의 기능을 전혀 염두에 두지 않은 방법으로 후에 만성 불안정이나 만성 통증 등의 잔존 증상 혹은 합병증을 남길 수 있으므로 전문의의 적절한 치료 방법을 따르는 것이 중요합니다.

    2. 기타 염좌
    원위 경비 인대 손상은 발목관절 염좌로 내원하는 환자의 10% 정도를 차지하며 전문적인 운동 선수일수록 빈도가 증가합니다. 원위 경비 관절에서 경골과 비골을 이어 주는 인대가 조금이라도 헐거워진 상태를 말하며 대부분 골절을 동반하지만 골절이 없는 염좌도 있습니다. 족관절의 외회전이 주된 손상 기전이며 발목 관절의 전외측의 인대 결합부에 통증을 호소하고 전 거비 인대나 종비 인대 부위에는 압통이 없습니다. 통증이나 불안정을 유발하는 외력을 가해보는 검사나 체중 부하 방사선 사진, 또는 스트레스 부하 방사선 사진을 통해 이를 진단합니다. 급성기에는 다른 염좌와 마찬각지로 PRICE를 시행하고 이개가 없는 경우는 안정적인 손상이므로 보존적인 치료를 시행하지만 이개가 명확한 경우는 나사못을 이용한 고정술을 시행하고 술 후 6-12주 사이에 나사못을 제거하는 수술적 치료가 필요할 수도 있습니다. 3개월 이상의 만성적인 이개가 있는 경우에는 이런 간단한 수술 방법으로는 해결이 안 되는 퇴행성 변화가 동반될 가능성이 많으므로 이의 적절한 진단과 적시에 적절한 치료를 받기 위해서는 발목관절 염좌로 인한 부종과 통증이 있을 때는 반드시 정형외과 전문의를 방문하는 것이 필요하다.
    그림 5. 원위 경비 인대 결합 손상이 의심되는 경우에 시행하는 검진법들

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    족관절 내측 염좌는 만성적인 불안정성을 야기해서 임상적으로 문제가 되는 경우는 흔하지 않습니다. 주로는 삼각인대의 손상으로 발생하는데 이 경우 외측 측부 인대만큼 흔하지 않지만 발목 관절의 전방 전위를 만들 수 있고 방사선 사진에서 내측 간격이 발어지고 거골의 전위가 관찰되기도 합니다. 삼각인대의 손상과 내측의 타 구조물의 손상을 감별하기 위하여는 MRI가 도움이 되기도 합니다. 급성 내측 인대 손상의 경우 4-8주의 석고 고정으로 치료하게 되며 동반된 외과의 골절이나 경비 인대 결합의 손상에 대해서 수술을 시행하는 것이 보통이지만 심하게 파열된 삼각 인대는 봉합을 하기도 합니다.
    만성 염좌 및 불안정성은 관절 주변의 뼈, 인대, 연골 및 신경 등의 손상 가능성을 염두에 두고 스트레스 방사선 촬영, CT, MRI 등을 추가적으로 시행하게 됩니다. 환자가 호소하는 증상은 반복되는 급성 염좌로 내원하거나 방향 전환시에 발목 관절이 힘이 빠지는 증상 등이며 이 경우 전방 전위 검사나 내반 스트레스 검사에서 양성을 보이게 됩니다. 보존적 치료로는 신발 교정, 보조기, 깔창 등이 도움이 되긴 하지만 일반적인 재활 경과나 운동량 조절이 어려운 운동선수들에게는 수술적 치료가 많이 이용됩니다. 수술적 치료로는 늘어난 인대를 재봉합하는 해부학적인 재건술과 주변의 건이나 다른 조직등을 이용해 인대를 만들어주는 건 이삭 또는 고정술이 있는데 그 장단점과 특성 때문에 환자 개인마다 다르게 적용되어야 하기 때문에 환자와 수술방법을 결정하는 의사의 소통 과정이 중요합니다. 또한 인대의 재건 수술은 수술 자체 뿐 아니라 수술 후 재활이 중요하므로 수술 후 비교적 장기간의 추시가 필요하게 됩니다.
    만성 염좌와 불안정에 대하여는 이러한 치료 방법들이 있지만 더 훌륭한 치료는 만성 불안정이 생기지 않도록 예방하는 것이며, 이를 위해서는 발목의 급성 염좌 후 조기에 정형외과 전문의의 의견을 들어 치료의 적절한 때와 방법을 놓치지 않는 것입니다.


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