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무지 외반증

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무지 외반증(Hallux Valgus)

  • 개요
  • 무지 외반증은 무지에 발생하는 가장 흔한 질병입니다. 미국의 통계로 전 인구의 약 2-4% 가량에서 발생한다고 하며 최근 많은 사람들이 패션에 대한 관심이 증가하면서 볼이 좁은 신발을 선호하게 되었고 특히 젊은 여성의 경우 하이힐 착용이 증가하면서 엄지 발가락의 통증을 호소하는 경우가 많아지고 있습니다.

    앞이 좁은 신발에 의한 무지의 편위
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  • 증상
  • 무지 외반증은 엄지 발가락 뿌리부분의 관절(제1 중족 족지 관절) 주위의 인대와 건(힘줄) 사이의 불균형이 초래되어 진행하게 됩니다. 엄지발가락이 둘째 발가락 쪽으로 심하게 휘어지며 내측으로 회전하여 제1 중족 족지 관절이 안쪽으로 돌출된 것을 건막류라고 하는데 장시간 서있거나 걸어 다닐 때 신발과 마찰을 일으켜 통증이나 염증을 일으킵니다. 이 변형이 생기면 건막류의 통증과 신발 착용의 곤란을 가져오는 것이 주된 증상이지만, 발의 내측면의 안정성 및 보행 시 지면을 박차고 나가는데 중요한 역할을 하는 엄지 발가락의 기능이 무지 외반증에 의해 감소됩니다. 또한 엄지 발가락의 체중 부하 능력은 두번째 또는 세번째 발등뼈(중족골)로 전달되어 두번째 또는 세번째 발가락의 중족골 머리 부분에 대항하는 발바닥에 굳은 살이 생겨 통증을 일으키는 원인이 되기도 합니다. 변형이 심해지면 엄지 발가락이 두번째 발가락과 겹치거나 관절이 탈구되어 전반적으로 디디기 어려운 발이 되기도 합니다.

    좌) 무지 외반증에 의해 건막류가 돌출되고 영증 반응을 동반하여 통증을 호소한 환자의 사진 우) 무지로 전달되지 못한 체중이 제2중족골로 전달되어 발바닥의 가운데에 굳은살이 생기고 통증을 동반한 환자의 발바닥 사진.
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  • 원인
  • 무지 외반증은 신발을 신지 않는 사람에서는 발생 빈도가 약 2%정도이나 신발을 신는 사람에게서 약 33%로 알려져 있습니다. 이를 볼 때 신발이 무지외반증의 가장 큰 원인이라 할 수 있습니다. 즉 볼이 좁은 신에 의한 반복적인 외상, 굽이 높은 신의 착용은 엄지 발가락에 대하여 외측으로 압박을 가하며 안쪽 돌출부를 직접 자극하여 통증을 일으키거나 신경 자극 증상을 유발할 수 있습니다. 그러나 모든 경우에 이 변형의 원인이 신발에 의해서만 생기는 것은 아니며 어느 정도 유전적 원인을 가지고 태어난 사람에서 발생빈도가 높기 때문에 평생 낮고 넓은 신발을 신은 사람에게서도 생길 수 있는 변형입니다. 그 외에도 편평족, 전신 인대 이완증, 신경근육성 질환, 아킬레스 건 구축, 체중 증가, 제 1 중족 설상 관절의 과운동성, 류마티스 관절염 등 다양한 질병이 이 변형의 원인이 될 수 있으며 따라서 아직까지 정확한 원인을 말하기 어렵고 또한 정확한 예방법도 말하기 어렵습니다.
    무지 외반증은 유전적 원인 즉 가족력이 있는 경우가 약 58%~88%까지 다양하게 보고되고 있으며 주로 모계를 통해 이루어지는 것으로 생각됩니다. 특히 더 어린 나이에 변형이 발견되는 사춘기 무지 외반증의 경우에는 더욱 가족력과 연관되어 있습니다. 사춘기 무지 외반증은 원위 중족골 관절면 각이 증가되어 있으면서 제 1 중족 족지 관절은 상합성인 경우가 성인보다 많습니다. 또한 성인에 비해 제1 중족골이 내측으로 변위된 변형과 연관되어 있는 경우가 많고 지간 외반증이 동반되는 경우도 흔합니다. 관절 자체의 통증이나 전이 중족골 통증을 호소하기 보다는 외관상의 문제로 병원을 찾게 되는 경우가 더 많고 퇴행성 변화나 관절 운동 제한이 있는 경우도 드물며 평발과 동반되어 있는 경우가 흔합니다. 즉 사춘기 무지 외반증은 성인에서 흔히 발생하는 무지 외반증과는 병인, 증상, 예후 등이 모두 다르다고 할 수 있습니다. 수술적 치료의 결과도 성인에 비해 양호하지 않기 때문에 청소년기에는 되도록이면 건막류에 대한 자극을 최소화하는, 부드럽고 굽이 높지 않은 편한 신발을 착용하는 보존적인 방법으로 치료하는 것이 좋으며 수술은 발의 성장이 완료된 이후에 시행하는 것을 권장합니다.

  • 진단 및 검사
  • 먼저 증상의 발생 시기, 가족력, 통증이 있는 부위 및 주로 신는 신발의 종류, 직업과 병력 등에 대해 물어보고, 앉거나 선 상태에서 족부의 정렬 상태를 관찰하고, 관절의 운동 각도, 내측 융기의 정도와 염증반응의 동반 유무를 관찰하며, 발의 내측 열을 형성하는 제1 중족-설상 관절의 과운동성 등에 대하여 이학적 검사를 하게 됩니다.
    방사선 검사로는 서있는 상태에서 방사선을 족관절을 향해 15도 정도 기울여서 중족부에 초점을 두고 촬영한 족부 전후면, 측면, 사면 사진을 기본으로 하고 체중 부하 전후면 사진으로 다양한 방사선학적 척도를 측정하여 무지 외반증의 분류 및 수술적인 선택을 하게 됩니다. 무지 외반각은 제 1 중족골과 근위 지골의 장축이 이루는 각으로 정상은 15도 이내이며 이 두 뼈가 만나 이루는 각이 커질수록 변형이 심해지는 것을 의미하며 보통 20도 이하를 경증, 20-40도를 중등도, 40도 이상을 중증이라고 정의하나 이 각도만 가지고 치료 방법을 결정하지는 않습니다. 이 외에도 수술 방법을 결정하기 위해서는 발의 족지골과 중족골, 때론 족근골들까지 포함하여 이들이 구성하는 다양한 각도를 측정하여 지표로 삼게 됩니다.
    뿐만 아니라 전술한 바와 같이 무지외반증의 원인이 되는 다양한 질환들이 있기 때문에 이들에 대한 방사선 또는 혈액 검사, 근전도 검사 등을 필요로 하기도 하고 편평족 변형이 동반되어 있는 경우 이에 대한 평가와 치료가 함께 이루어지는 것이 필요할 수도 있습니다.

  • 치료
  • 무지 외반증이 있다고 반드시 수술해야 하는 것은 아닙니다. 무지 외반증의 일차적인 치료는 비수술적 요법이라고 할 수 있습니다. 일단 변형을 악화시키는 굽이 높고 앞이 뾰족한 신발을 피하고 발의 돌출 부위를 자극하지 않는 편한 신발을 신는 것이 중요합니다. 증상이 있는 경증의 무지 외반증인 경우 부드럽고 볼이 넓은 편한 신발을 착용하여 동통을 완화시킬 수 있으며 신발 안에 교정 도구 혹은 중족골 패드를 착용하여 증상을 완화시키거나 엄지발가락과 두번째 발가락 사이를 벌려주는 보조기 등을 시도해서 변형의 진행을 늦추는 효과를 기대해 볼 수도 있습니다만 이러한 수단을 이용하여 변형을 교정되기를 기대해서는 안됩니다. 이렇게 심하지 않은 변형을 가지고 있는 경우에는 보존적 치료를 먼저 시행하고 수술적 치료는 변형이 악화되거나 보존적인 수단으로 통증이 호전되지 않을 때 선택적으로 시행하는 것이 중요합니다. 발은 기능적으로 매우 중요한 구조이기 때문에 단순히 미용의 목적으로 수술을 섣불리 결정하는 것은 지양해야 합니다.
    안쪽 돌출부의 점액낭이 급성 염증을 일으켰을 경우에는 안정과 항생제를 투여하는 것이 효과적이며 특히 전신 인대 이완증이나 신경근육성 질환을 동반한 무지 외반증의 경우 수술 후 재발의 위험성이 높아 비수술적으로 치료하는 것을 우선으로 합니다. 동통이나 변형이 심한 중등도 이상의 변형의 경우, 또는 보존적 치료에도 신발을 신기 어려울 정도의 일상 생활에 지장이 있는 경우라면 수술적 치료의 대상이 됩니다. 수술적 치료를 결정하기 전 우선 주된 증상, 직업, 운동 수준, 수술 후 기대 정도 등을 고려하여야 하며 환자와 의사는 수술로 인해 기대할 수 있는 바를 신중히 검토하고 결정하여야 합니다.

    무지 외반증의 수술 방법은 매우 다양하여 제 1 중족 족지 관절, 즉 돌출된 관절의 관절면이 얼마나 잘 맞물려 있는지와 방사선 검사상 측정한 각 변형의 정도, 의사의 선호하는 방법 등에 따라 결정됩니다. 무지 외반증의 수술 방법은 흔히 백여가지가 넘는다고 알려져 있을 정도로 다양하기 때문에 틀에 짜여진 방법으로 수술법을 선택한느 것은 불가능합니다. 그러나 일반적으로 적용되는 기준으로 보아 경증의 무지 외반증의 경우에는 중족골의 원위부에서 절골하는 원위부 갈매기 절골술(distal metatarsal chevron osteotomy)을 단독으로 시행하거나 근위 지골 절골술(Akin osteotomy)를 병행하여 시행할 수 있습니다. 경증이거나 중등도의 무지 외반증의 경우 원위, 중위, 근위 중족골 절골술중 하나와 원위부에서 연부 조직의 재정렬을 위한 수술(distal soft tissue procedure)을 같이 시행할 수 있고 중증의 무지 외반증의 경우는 원위 연부 조직 수술과 더불어 중위나 근위에서 중족골의 절골술을 시행하거나 제 1 중족 설상 관절의 고정술을 시행하는 것이 보편적인 수술 방법 선택의 기준이 됩니다. 또 제 1 중족 족지의 돌출 관절에 퇴행성 변화가 있는 경우 절제 관절 성형술이나 관절 유합술을 할 수 있으며 인공 관절 치환술의 경우 감염, 치환물 이환, 고비용 등의 문제로 인해 거의 사용되지 않고 있습니다. 그러나 이런한 기준들은 가장 보편적인 원칙으로 받아들여지는 수술 방법 선택의 기준일 뿐 실제 수술 방법의 적용은 더 다양한 기준과 원칙들에 의해 세분되고 재조정되기 때문에 일괄 적용할 수는 없습니다.

    무지외반증의 수술 전후의 외견 사진
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  • 경과 및 합병증
  • 일반적으로 수술 후 3일정도 지나면 특수 신발을 이용하여 보행이 가능하며 수술 후 2주째 실밥을 제거하며 퇴원 전 교육을 통하여 적절한 방법으로 테이핑을 지속합니다. 직업의 종류와 수술 방법, 술전 변형의 정도 등에 따라 다르나 약 4~6주에 보행이 가능하며 직장으로의 복귀도 경우에 따라 가능하며 약 2-3개월이 지나면 평소에 신고 다녔던 신발을 신을 수 있으나 하이힐이나 폭이 좁은 신발은 신을 수 있더라도 피하는 것이 좋습니다.
    무지 외반증 수술 후 합병증으로는 충분한 교정이 이루어 지지 못하여 재발하는 경우, 과교정으로 인한 무지 내반증, 절골술 후 발생한 불유합 및 부정유합, 과도한 연부 조직 절개로 인한 제 1 중족골 골두의 무혈성 괴사 등이 드물게 발생할 수 있습니다.
    재발하는 원인은 수술 자체와 관련된 것으로 변형 정도에 비하여 불충분한 치료 효과를 가지는 수술 방법을 적용한 경우, 또는 여러가지 변형 요소들을 일괄적으로 교정하지 못한 경우에 재발할 가능성이 높습니다. 또한 수술 후 관리와 관련된 문제로 재발하는 경우도 있습니다. 수술 후에 조기에 엄지 발가락으로 체중을 싣거나, 조기에 폭이 좁은 신발을 신으면 재발 위험성이 높으므로 주의하여야 합니다. 재발 소견이 수술 후 3개월 안에 발견된다면 테이핑을 통한 교정을 다시 시도해 볼 수 있고 3개월 이후에는 재수술을 고려해 볼 수 있습니다.
    무지 내반증은 무지 외반증과 반대로 족무지가 내측으로 편향된 변형으로 선천적 원인이나 외측 측부 인대 파열과 같은 외상이 원인이 될 수 있으나 대부분 무지 외반증 수술시 원위 또는 근위 중족골 절골술 후 과다 교정이나 내측 융기부의 과다 절제에 의합니다. 치료는 신발 착용 변경, 부목 또는 테이핑으로 초기 치료를 시행하며 특히 무지 내반각이 10도 이하일 때는 외견상 또는 기능상 문제가 되는 경우가 드물어 보존적 치료의 결과가 좋습니다. 하지만 이러한 비수술적 방법이 효과가 없을 때는 수술적 방법을 고려하게 됩니다.
    부정 유합은 대부분 절골 부위에서 배굴 부정 유합이 되어 제 1 중족골두가 발등 쪽으로 올라가므로 제 1중족골두 아래의 체중 부하가 감소하고 제 2,3 중족골두의 체중 부하가 증가하여 수술 전에는 없었던 굳은 살 및 통증이 발생하는 전이 중족골 통증이 발생할 수 있습니다. 또한 원위 관절면이 배굴되어서 중족골두가 발등 쪽으로 돌출되어 중족 족지 관절의 배굴이 제한되는 기능적인 무지 강직증이 생길 수도 있습니다. 무지 관절의 강직은 수술 후 너무 조심스러운 보호로도 발생되므로 적절한 시기에 관절의 운동을 수술을 시행한 의사와 상의하여 시작하는 것 또한 중요합니다.


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